А. Е. Федотов, д.т.н., президент АСИНКОМ, генеральный директор ООО «Инвар-проект», председатель технического комитета по стандартизации ТК 458 «Производство и контроль качества лекарственных средств».

Внутрибольничные инфекции являются серьезной инере­шенной проблемой. В статье рассматриваются этапы борьбы с внутрибольничны­ми инфекциями, источники загрязнений и перекрестных загрязнений, роль гигиены и чистотывоздуха, името­ды зашиты от инфекций, предусмотренные россий­ским национальным стан­дартом ГОСТ Р52539-2006 «Чистота воздуха влечебных учреждениях. Общие тре­бования», за публикацию о котором автор по лучил престижную премию На­учного общества в области фармации и здравоохране­ния ThePharmaceutical and Healthc are Sciences Society(PHSS) Великобритании за 2008 г.

Статья подготовлена по ма­териалам выступлений автора на конференциях в Англии, Японии, Швеции, Италии и других странах в 2006-2011 г.

1. Больница — опасное место

Больницы инфицированы патогенными микроорганизмами, и пребывание в них опасно для человека. Внутрибольнич­ные инфекции убивают множество людей и обходятся очень дорого в материальном выражении. Здоровый человек, попав слу­чайно в больницу, рискует получить неиз­лечимое инфекционное заболевание, о су­ществовании которого он не подозревал.

Великобритания

В этой стране ежегодно умирает от вну­трибольничных инфекций более 5000 че­ловек. Ущерб от них составляет 1 млрд фунтов стерлингов в год и превышает по­тери от дорожно-транспортных происше­ствий. Около 8% пациентов получают ин­фекции во время пребывания на лечении в больницах (данные проф. Р. Джеймса) [1 ].

Франция

Ежегодно 60000-100 000 человек ин­фицируются при нахождении в больницах, что составляет 6-10% от общего числа па­циентов. От 5 000 до 10 000 человек умира­ет каждый год из-за инфекций в больницах. Эти цифры сопоставимы с числом жертв на дорогах [2].

Россия

По данным нашего ведущего торакаль­ного хирурга проф. Ю.В. Бирюкова (Рос­сийский национальный центр хирургии), причиной половины смертей после операций являются инфекции [3].

2. Защита от внутрибольничных инфекций: факты истории

Проблема внутрибольничных инфек­ций имеет очень длинную историю и оста­ется нерешенной, несмотря на множество усилий. Эта история имеет свою логику и может быть разделена на три периода.

Доантисептический период

Известно, что до середины XIX века из-за инфекций, полученных при ампута­циях конечностей, умирало до половины больных. Было замечено, что проведе­ние операций в небольших больницах, в домашних и полевых условиях менее опасно. Высокая концентрация больных в одном месте приводила к перекрестным загрязнениям и распространению инфек­ций. Свежий воздух и отсутствие других людей резко улучшало обстановку.

Эра антисептики

Английский хирург Дж. Листер пред­ложил технологию антисептики,которая предусматривала смачивание инструмен­тов и других материалов в карболовой кислоте. Это позволило снизить смерт­ность после операций с 40% до 15% в пе­риод с 1864 to1866 [4].

Это был прорыв вперед. Он означал начало эпохи антисептики в хирургии. Началось широкое применение принципов гигиены. В то же время было замечено, что эффективность методов антисептики ограничена.

Американский хирург Дж. Брюэр ввел стерилизацию инструментов и других материалов в автоклавах, и применение перчаток. Это позволило снизить процент полученных инфекций с 39% до 3,2% в пе­риод с 1895 по 1899.

Чистый воздух и принципы асептики

Для дальнейшего снижения риска по­лучения инфекций потребовалось обеспе­чение чистоты воздуха.

Благотворное влияние свежего воздуха было известно давно. В XIX веке было понято, что одной из причин инфекций яв­ляются загрязнения в воздухе. Листер был передовым и проницательным человеком, и понимал это. Но отсутствие средств обе­спечения чистоты воздуха не позволяло двигаться вперед. Попытки Листера рас­пылять карболовую кислоту не дали ре­зультата, поскольку относительно большие капельки в аэрозоле не могли обеспечить инактивацию значимого количества микро­организмов

Известен метод борьбы с микроорга­низмами на микроуровне, применявшийся в то время. Мелко нарезанный лук снижал риск инфекций. Лук — натуральное дезинфицирующее средство. Он выделяет соединения, убивающие бактерии на молекулярном уровне. Диффузия этих соединений в воздухе снижала риск инфекций.

Следующий шаг был сделан в се­редине XX века. В то время в ме­дицине произошла хирургическая революция, суть которой состоит в следующем.

1. Широкое распространение по­лучили новые виды операций (эн­допротезирование тазобедренных и коленных суставов, кардиохирур­гия и т.д.), которые выполняются в течение длительного времени

4-8 часов), и раны при операции имеют большие размеры. Это резко увеличивало риск попадания ин­фекции прямо в рану.

2. Хирургия стала массовой, уве­личилась концентрация пациентов в больницах и размеры самих боль­ниц. Таким образом, опасность пере­крестных загрязнений и инфициро­вания больных и персонала больниц резко возросла;

3.Благодаря антибиотикам был .делан прорыв в защите пациентов

т инфекций, но в то же время появи­лись микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам и колонизировавшие больницы. Человек, который никогда их не имел, стал заражаться ими при попадании в больницу без шанса избавиться от них. Метициллин — . тойчивые микроорганизмы, напри­мер. золотистый стафиллокок, стали бичом больниц. Синдром больных зданий, зараженных аспергиллами, слтубил проблему.

Пребывание в больницах стало еше более опасным, чем во времена Листера.

Это потребовало новых, асепти­ческих методов защиты, основанных на применении техники чистых по­мещений с высокоэффективными фильтрами очистки воздуха (НЕРА- ф юьтрами), однонаправленными (ла­минарными) потоками воздуха и пр.

Центральная идея асептической технологии состоит не в уничтоже­нии бактерий, а в том, чтобы не до­пустить их в помещение или в зону, где находится больной.

Число частиц в воздухе (Таблица 1)

Наведите курсор для увеличения

В начале 1960-х годов английский хирург сэр Джон Чарнлей стал при­менять подачу вертикального потока чистого воздуха в зону операционно­го стола при операциях эндопротези­рования тазобедренных суставов. Это дало зримый результат: инфекции по­сле операций снизились с 9% to1,3% [5]. Использование однонаправлен­ного потока воздуха дало еще более убедительные результаты.

Казалось бы, проблема близка к своему решению.

Но это не так! Технология чи­стого воздуха до сих пор не стала достоянием очень многих больниц. Нет общего понимания причин вну­трибольничных инфекций и методов борьбы с ними.

3. Частицы и микроорганизмы в воздухе

Частицы являются носителями микроорганизмов (таблица 1).

Какова связь между концентраци­ей частиц и микроорганизмов?

На этот вопрос дают ответ иссле­дования NASA[6]: (Национальное агентство по исследованию космоса США):

• в чистом помещении класса 5 ИСО в 1 м³ воздуха находятся менее 3,5 микроорганизмов;

• в чистом помещении класса 8 ИСО в 1 м³ воздуха находятся менее 88 микроорганизмов;

Находящиеся в воздухе частицы оседают на поверхностях, попадают в рану и т. д.

Скорость осаждения на 1 м² по­верхности оценивается следующими цифрами:

Класс 5 ИСО — 80 микроорганизмов в час

Класс 8 ИСО — 2000 микроорганизмов в час

Это приближенная оценка, но она дает представление о картине в целом.

Примерно 2 000 микроорганизмов могут осесть на 1 м² поверхности чи­стого помещения класса 8 ИСО. Если рана имеет размеры 20×20 см = 0,04 м², то в течение операции длительно­стью 6 ч. в рану попадут 480 микро­организмов. Для помещений без филь­трации воздуха эта цифра составит

5000-10000 микроорганизмов. При операции в зоне с однонаправленным потоком воздуха в рану попадет менее 20 микроорганизмов. Это не идеал, но эффект от применения однонаправ­ленного воздуха очевиден.

Зависимость между числом частиц и числом микроорганизмов в воздухе

Для чего мы стремимся понять эту зависимость? Мы делаем это, поскольку:

• для оценки чистоты воздуха по ча­стицам есть давно разработанные и апробированные стандарты;

• задание класса чистоты помеще­нию или зоне дает ясные требова­ния к проектированию, монтажу и испытаниям;

• счет частиц ведется быстро, в ре­альном масштабе времени, в от­личие от оценки микробных за­грязнений.

4. Источники микробного загрязнения

Причины и пути распростране­ния инфекций в больницах показаны в таблице 2.

Из таблицы видно, насколько велика доля загрязнений в воздухе во всем комплексе мер по предупре­ждению инфекций. Особую опас­ность представляют перекрестные загрязнения. Пути их распростране­ния неочевидны и в этом, вероятно, состоит причина того, что многие специалисты в области гигиены не воспринимают их всерьез.

Источники инфекций и методы борьбы (Таблица 2)

5. Меры защиты

Гигиена

Под гигиеной понимается со­держание в чистоте рук, тела, упо­требление чистых продуктов пита­ния, использование чистой одежды и т. д. Эти меры защищают больного от прямыхзагрязнений. Они — обя­зательны и эффективны, но они недо­статочны.

Маски для лица

В чем реальный эффект маски?

Люди выделяют частицы и ка­пельки изо рта и носа. При дыхании и разговорах эти выделения рас­пространяются на 2-4 м от челове­ка в направлении, куда он смотрит и говорит. При кашле и чихании загрязнения распространяются зна­чительно дальше.

Поверхности

Частицы оседают на поверхно­стях. Чистая поверхность быстро ста­новится загрязненной, если загрязнен воздух. Частая и эффективная убор­ка поверхностей снижает уровень загрязнений в воздухе, поскольку частицы из воздуха быстро оседают на чистых поверхностях. Уборка по­верхностей — обязательное условие. Но оно не является решающим в обе­спечении чистоты воздуха.

Фильтрация воздуха и чистые помещения

Фильтрация воздуха является наи­более эффективным методом борьбы с аэрозольными частицами. В соче­тании с другими условиями она дает требуемый уровень чистоты и защи­ты от инфекций.

Концентрация как живых, так и неживых частиц в воздухе может быть снижена за счет фильтрации воз­духа, интенсивного воздухообмена, применения однонаправленного по­тока воздуха и других методов техно­логии чистоты. Это — обязательное условие.

На рис. 1 и рис. 2 показано влия­ние фильтрации воздуха на его за­грязненность.

Пора прекратить споры о том, что главнее: методы гигиены или методы технологии чистоты. Эти споры от­носятся к категории казуистических дискуссий — что важнее: рельсы или колеса. Оба фактора необходимы и служат одной цели.

6. Стандарт на чистоту воздуха

Основные требования к чистоте воздуха и методы ее обеспечения установлены ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреж­дениях. Общие требования» [7]. Разработчик — Общероссийская общественная организация «Ас­социация инженеров по контролю микрозагрязнений» (АСИНКОМ). Стандарт соответствует требованиям нормативных документов Франции. Германии и Швейцарии и недавно введенному комплексу стандартов ИСО 14644 по технике чистых по­мещений.

Стандарт устанавливает пять групп помещений в зависимости от требований к чистоте. (Таблица 3)

Классификация помещений лечебных учрежденй (Таблица 3)

Наведите курсор для увеличения

Наведите курсор для увеличения

Основные требования к чистоте воздуха в оснащенном состоянии (Таблица 4)

Эти требования нужно выполнять и нужно знать, как выполнять:

a) для операционной группы 1 пло­щадь поперечного сечения одно­направленного потока воздуха должна быть не менее 9 кв. м, он должен накрывать операционный стол, бригаду хирургов и стол для инструментов, фильтры должны иметь класс Н14, скорость потока воздуха должна быть в пределах 0,24 до 0,3 м/с;

b) в палатах интенсивной терапии (группа 2) зона с однонаправлен­ным потоком должна накрывать постель больного, скорость потока воздуха 0,24-0,3 м/с;

c) в операционных группы 3 могут предусматриваться зоны с одно­направленным потоком меньшего сечения — 3,0^,0 м2;

d) в помещениях группы 4, как прави­ло, предусматривается естествен­ная вентиляция.

В действующих больницах при отсутствии средств на капитальный ремонт следует применять автономные устройства очистки воздуха (рис. 3).

Рис. 3 Применение автономного устройства очистки воздуха в помещениях групп 3 и 4. Lп — расход приточного воздуха; Lэ — расход воздуха за счет фильтрации.

Устройство должно иметь фильтр пред­варительной очистки (предфильтр) и НЕРА-фильтр. Главное, нужно приоб­ретать эффективные устройства хоро­ших фирм и не идти на поводу постав­щиков сомнительных изделий, к тому же опасных в виду образования озона из-за электростатического эффекта.

Нужно понимать, что создание чистых помещений требует про­фессионализма и принятия далеко неочевидных технических решений, оформляемых в виде проекта.

Бичом строительства новых боль­ниц и реконструкции действующих является безграмотность проектов. Каков проект, таков и объект, во вся­ком случае, не лучше. К сожалению, существующая система конкурсов и госзакупок позволяет выигрывать тендеры кому угодно, а проекты про­ходят экспертизу только на соответ­ствие показателям безопасности. Со­ответствие назначению по современ­ным нормам не проверяется никем.

Критический вопрос — это выбор грамотной проектной организации, хорошего оборудования и профес­сиональных монтажников. На рынке сплошь и рядом по очень высоким

ценам идут негодные проекты и пло­хое оборудование.

Чистые помещения должны соот­ветствовать ГОСТ Р 52539 и ГОСТ Р ИСО 14644–4, их испытания следует проводить по ГОСТ Р 52539 и ГОСТ Р ИСО 14644-3 [7, 8, 9].

7. Что делать?

Ответ на этот вопрос предельно ясен:

• нужны современные нормативные документы, следование которым позволит решить проблему с вну­трибольничными инфекциями;

• нужно выполнять эти нормы на практике;

• нужно проверять соответствие по­мещений больниц этим нормам.

Начало решению первой задачи положено.

Сравнение отдельных фрагментов ГОСТ Р 52538 и СанПин (Таблица 6)

Наведите курсор для увеличения

Введен в действие ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в ле­чебных учреждениях. Общие требо­вания», соответствующий мировому уровню.

Почему только начало?

Потому что ГОСТ — документ рекомендательный, а обязательным доументом являются Санитарные нормы и правила.

Обязательные требования к чистоте воздуха в больницах установлены СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», приложение 3 «Класс чистоты, рекомендуемый воздухообмен, допустимая и расчетная температура».

Сравним требования стандарта и этих норм к операционным и палатам интенсивной терапии (таблица 6).По данным ООО «Криоцентр», микробная загрязненность воздуха в роддомах Москвы колеблется от 104 до 195 КОЕ/м3, причем последняя цифра относится к роддому, куда привозят бомжей. Это лучше, чем в операционных по СанПиНу. Воздух московского метро содержит примерно 700 КОЕ/м3. Это лучше, чем в «палатах для лечения пациентов в асептических условиях, в том числе для иммунокомпрометированных» по СанПиНу.
СанПиН установил заведомо плохие нормы, под которые можно подвести самые плохие помещения больниц, содержащиеся в плохом и антисанитарном состоянии. Но СанПиН — нормативный правовой документ. Он обязателен при проектировании и строительстве новых, реконструкции и капительном ремонте старых больниц.

Правительство России вкладывает в здравоохранение очень большие средства — на ближайшие годы — более 300 млрд руб. На эти сред­ства можно реконструировать все основные больницы России по ГО­СТу, то есть по передовому в мире уровню, гарантирующему защиту больных от инфекций. Денег хватит, еще и останутся.

Почему создан и утвержден этот СанПиН, очевидно ущербный?

Наверное, есть несколько причин, действующих одновременно:

• некомпетентность и безнадежная отсталость его создателей;

• полное их равнодушие к здоровью людей, для заботы о котором они занимают свои места;

• лоббирование заведомо неэффек­тивных решений.

Выделяемые правитель­ством средства можно «списать» на строительство и реконструкцию по ущербному СанПиНу, потратив их на негодные решения с низкой себестоимостью. Куда пойдет раз­ница? Для страны, где коррупция приобрела ужасающий размах, ответ очевиден.

Основное возражение против введения западных стандартов — «нет денег». Это неправда. Деньги есть. Но идут они не туда, куда надо. Десятилетний опыт аттестации по­мещений больниц силами нашей лаборатории испытаний чистых по­мещений показал, что фактическая стоимость операционных и палат ин­тенсивной терапии превышает порой в несколько раз затраты на объекты, выполненные по ГОСТу и оснащен­ные западным оборудованием. При этом объекты не соответствуют со­временному уровню.

Для нас, потребителей услуг здра­воохранения, такая картина абсолют­но неприемлема.

Хотелось бы услышать коммента­рий этому от человека, утвердившего СанПиН — главного санитарного врача России Г. Г. Онищенко.

История с ГОСТ Р 52539 и Сан­ПиН — не случайность. Она отражает общий системный дефект в организа­ции разработки норм, когда за основу берется старый документ и совер­шенствуется исходя из понимания сотрудников отраслевого института, взявшихся за его разработку. Этот путь дает постоянную работу «научным» сотрудникам, но никогда не выведет нас на передовой в мире уровень.

Чтобы выйти из тупика, нужно при разработке норм исходить из пе­редового в мире уровня. И если вно­сить какие-то отличия, то нужно ясно об этом сказать, объяснить почему и спросить у общества, согласно ли оно с этим.

Список литературы

1.R. James. Superbugs: media type or a threat to healthcare systems?— Presentation at Cleanroom Europe Conference in Stuttgart. 24 March 2009.

2.Dorchies F. France: standard on air cleanli­ness in hospitals— Cleanroom Technology, April 2005.

3.Бируков E В. Надежное средство предупре­ждения инфекций и послеоперационных осложнений— «Технология чистоты», № 1, 2006.

4.Anna Hambraeus «Prevention of postopera­tive infections— Hygienic measures and ven­tilation» — Proceedings of R3 Nordic 40th Sym­posium, 2009, Gothenburg, Sweden,p. 229-235.

5.Cleanroom design. Edited by W. White, pub­lished by John Wiley and sons, 1992.

6.Чистые помещения, под ред. А. Е. Федотова, М., 2003.

7.ГОСТ Р52539-2006 «Чистота воздуха в лечеб­ных учреждениях. Общие требования».

8.ГОСР Р ИСО 14644-4-2002 «Чистые помеще­ния и связанные с ними контролируемые среды. Часть 4. Проектирование, строитель­ство и ввод в эксплуатацию».

9. ГОСТ Р ИСО 14644-3-2006 «Чистые помеще­ния и связанные с ними контролируемые среды. Часть 3. Методы испытаний».